Категории

Механизм коагуляционного гемостаза

Система коагуляции

Система гемостаза

Механизм коагуляционного гемостаза

Различают три этапа процесса свертывания крови (рис. 14-18). Первый этап завершается образованием активного протромбиназного комплекса на ФЛМ, в состав которого входят факторы X, У

Рис. 14-18.Схема коагуляционного гемостаза (по З.С. Бар кагану, А.П. Момоту, 1999-2001) АРС - активированный протеин С; ВМК - высокомолекулярный кининоген; ППК - плазменный прекалликреин; TFPI - ингибитор внешнего пути свертывания; t-PA - тканевой активатор плазминогена; PAI - ингибитор активатора плазминогена; ПДФГ - продукты деградации фибриногена; ПДФ - продукты деградации фибрина; VII - фактор неактивный; Vila - фактор активный

и Са2+. Второй этап характеризуется образованием тромбина - активной формы фактора II. На третьем этапе (конечная фаза свертывания крови) происходят формирование и стабилизация сгустка фибрина.

Первый этап каскадно-комплексной схемы свертывания крови включает активацию коагуляционного гемостаза по внутреннему и внешнему механизмам.

Внутренний (контактный) механизмхарактеризуется последовательной активацией факторов XII, XI, IX, VIII, X. В результате повреждения сосудистой стенки на поверхности тромбоцитарного агрегата образуется комплекс из трех белков - фактора XII (фактор Хагемана), плазменного прекалликреина (ППК) и высокомолекулярного кининогена (ВМК). После связывания с ВМК и калликреином (образуется из ППК под влиянием ВМК) фактор XII превращается в активную протеазу - XIIa, которая взаимодействует с неактивным фактором XI на ФЛМ и активирует его - образуется фактор XIa. Далее фактор XIa комплексируется с неактивным фактором IX и Ca2+ на ФЛМ, что в условиях вспомогательной активации фактором VIIa сопровождается формированием IXa, последующее взаимодействие которого с активной формой фактора VIII-VIIIa (ее образование происходит под действием тромбина - IIa) и Ca2+ на ФЛМ приводит к активации фактора Х.

Внутренний механизм первого этапа свертывания протекает намного медленнее, чем внешний. Он определяется:

• временем свертывания крови (5-11 мин в норме);

• каолиновым временем - временем свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) активации факторов XII и XI (77-116 с при использовании нефракционированного каолина и 60-98 с при применении легкой фракции каолина);

• активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ) - временем свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) и фосфолипидной (кефалин) активации факторов XII, XI, IX, VIII (в норме соответствует 30-42 с).

Внешний механизмактивации гемостаза предполагает наличие в крови внешнего (в обычных условиях не присутствующего в крови) фактора III (тканевого фактора - ТФ, или тканевого тромбопластина), высвобождающегося из эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток поврежденных сосудов. Под его влиянием происходит

активация фактора VII c образованием VIIa. Реакция стимулируется следовыми количествами плазменных протеиназ - IIa, VIIa, IXa, Xa, циркулирующих в крови. Взаимодействие факторов III и VIIa на ФЛМ в присутствии ионов Са2+ сопровождается активацией фактора Х с образованием Ха.

Свертывание крови по внешнему пути, который в пробирке имитируется добавлением к рекальцифицированной плазме тканевого тромбопластина, обозначается как протромбиновый (тромбопластиновый) тест. Нормальное время свертывания плазмы в присутствии тканевого тромбопластина (протромбиновое время - ПВ) колеблется в пределах 12-15 с. На основе ПВ рассчитываются протромбиновое отношение - ПО (отношение ПВ исследуемой плазмы к ПВ нормальной плазмы; в норме 0,7-1,1) и международное нормализованное отношение - МНО (ПОМИЧ, где МИЧ - международный индекс чувствительности тромбопластина; в норме от 1,0 до 1,4).

Таблица 14-19.Плазменные факторы свертывания крови

 

Номер, наименование и природа фактора Место образования. Содержание в плазме Факторы активации и механизм действия
I Фибриноген (структурный белок) Гепатоциты 1,8-4,0 г/л (80-120% активности) Под действием тромбина превращается в фибрин (Ia - основное вещество тромба) Участвует в агрегации тромбоцитов Способствует репарации тканей
II Протромбин (профермент сериновой протеазы тромбина) Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,1 г/л Под действием активной протромбиназы превращается в тромбин (IIa) Активирует фибриноген с образованием фибрина
III Тканевой тромбопластин или апопротеин III (трансмембранный белок) Эндотелиоциты, макрофаги Не содержится (высвобождается при повреждении стенки сосуда, тканей) Кофактор фактора VII, запускает внешний путь свертывания крови

Продолжение табл. 14-19

IV Ионы кальция - Са2+ Гранулы тромбоцитов (плотные тельца), всасывается из кишечника 1,1-1,4 ммоль/л Участвует в образовании комплексов плазменных факторов и липидов Входит в состав активной протромбиназы Способствует агрегации тромбоцитов Связывает гепарин Принимает участие в образовании первичной гемостатической пробки и ретракции тромба Тормозит фибринолиз
V Проакцелерин или лабильный фактор (церулоплазмино- подобный связывающий белок) Гепатоциты, мегакариоциты, тромбоциты Около 0,01 г/л (70-150% активности) Активируется фактором IIа Входит в состав активной протромбиназы Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов Ха и II
VII Проконвертин или стабильный фактор (профермент сериновой протеазы) Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,005 г/л (80-120% активности) Активируется фактором III Активирует факторы IX, Х (участвует в образовании протромбиназы по внешнему пути)
VIII:C Антигемофильный глобулин (церулоплазминоподобный связывающий белок) Гепатоциты 0,01-0,02 г/л (60-250% активности) Активируется тромбином Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов Ка и X
VIII:ΒΦ Фактор Виллебранда (структурный белок) Эндотелиоциты, мегакариоциты 80-120% активности Стабилизирует фактор VIII Способствует адгезии тромбоцитов

Окончание табл. 14-19

 

IX Фактор Кристмаса или компонент плазменного тромбопластина, РТС-фактор (профермент сериновой протеазы) Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,003 г/л (70-130% активности) Активируется факторами XIa, VIIa Активирует фактор X
X Фактор Стюарта-Прауэра (профермент сериновой протеазы) Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,01 г/л (80-120% активности) Активируется факторами VIIIа и VIIа Входит в состав активной протромбиназы Переводит протромбин в тромбин (IIa)
XI Плазменный предшественник тромбопластина или PTA- фактор, фактор Розенталя (профермент сериновой протеазы) Гепатоциты Около 0,005 г/л (70-130% активности) Активируется фактором Активирует фактор IX
XII Фактор Хагемана или контактный фактор (профермент сериновой протеазы) Гепатоциты Около 0,03 г/л (70-150% активности) Активируется калликреином и ВМК Запускает внутренний путь свертывания крови Активирует ППК, систему фибринолиза
XIII Фибринстабилизирующий фактор (профермент трансглутаминазы) Гепатоциты, мегакариоциты 0,01-0,02 г/л (70-130% активности) Активируется тромбином и Ca2+ Стабилизирует фибрин Способствует репарации тканей
Плазменный прекалликреин (ППК) или фактор Флетчера (профермент плазменного калликреина) Гепатоциты Около 0,05 г/л (60-150% активности) Активируется ВМК, фактором XIIa Активирует факторы VII, XII, ВМК, плазминоген
Высокомолекулярный кининоген (ВМК) или фактор Фитцджеральда (гликопротеин) Гепатоциты Около 0,06 г/л (80-130% активности) Активирует факторы XI, XII, плазминоген, ППК

Внутренний и внешний механизмы гемостаза тесно взаимосвязаны, их разделение является в некоторой степени условным. Так, фактор VIIa активирует факторы свертывания XII и (в присутствии тканевого тромбопластина и ионов кальция) IX (рис. 14-18). В свою очередь, фактор VII может быть активирован факторами XIIa и XIa. Предполагается, что внешний механизм обеспечивает фоновое свертывание крови. Инициация внешнего пути гемостаза протекает быстрее (12-15 с), чем внутреннего механизма (30-42 с). Это приводит к формированию базового количества тромбина, достаточного для последующей активации факторов внутреннего каскада гемокоагуляции.



После активации фактора X внутренний и внешний пути имеют одинаковое (общее) развитие, и поэтому дальнейшие превращения факторов свертывания крови обозначают как общий путь свертывания крови.

Второй этап характеризуется активацией фактора V и образованием активного протромбиназного комплекса (активной протромбиназы) на ФЛМ из факторов Vа, Ха и Са2+, способствующего превращению протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIa).

Третий этап - конечная фаза свертывания крови, характеризующаяся трансформацией растворенного в плазме фибриногена в фибрин, образующий каркас сгустка крови. На этом этапе происходит отщепление тромбином от молекулы фибриногена двух фибринопептидов А и двух фибринопептидов В с образованием фибрин-мономеров, полимеризующихся в димеры и далее - в тетрамеры и более крупные олигомеры, трансформирующиеся в волокна фибрина, образующие сгусток (см. рис. 14-19). Стабилизация сгустка фибрина осуществляется фактором XIII, активирующимся под действием тромбина (IIa) в присутствии ионов кальция, в результате чего водородные связи между мономерами фибрина трансформируются в ковалентные связи, и образующиеся сгустки фибрина становятся более прочными и устойчивыми к различным растворителям (мочевине, монохлоруксусной кислоте и др.).

Повышенное содержание в плазме крови промежуточных продуктов превращения фибриногена в фибрин служит показателем активации системы свертывания крови и наличия тромбинемии.

• Для оценки конечного этапа свертывания крови используются: тромбиновый тест, с помощью которого определяют время свертывания цитратной плазмы под влиянием стандартизи-

рованного на контрольной (нормальной) плазме тромбина (в норме 14-16 с);

• определение содержания фибриногена в плазме крови хронометрическим методом (по Клаусу - с помощью коагулометра) или гравиметрическим методом (по Рутбергу - по весу сгустка крови). У здорового человека концентрация фибриногена в плазме составляет 2,0-4,0 г/л.


Предыдущая19202122232425262728293031323334Следующая





Дата добавления: 2015-05-26; просмотров: 299;


ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

Источник: http://helpiks.org/3-60317.html

Коагуляционный гемостаз

Фибринолитическая система плазмы

Фибринолитическая система плазмы (рис. 12) состоит из плазминогена (профермент), плазмина (фермент), активаторов плазминогена и соответствующих ингибиторов. Активация фибринолитической системы приводит к образованию плазмина – мощного протеолитического фермента, обладающего разнообразным действием in vivo.

Предшественник плазмина (фибринолизина) – плазминоген (профибринолизин) представляет собой гликопротеин, продуцируемый печенью, эозинофилами и почками. Активация плазмина обеспечивается механизмами, аналогичными внешней и внутренней свёртывающим системам. Плазмин представляет собой сериновую протеазу. Тромболитическое действие плазмина обусловлено его сродством к фибрину. Плазмин отщепляет от фибрина путём гидролиза растворимые пептиды, которые тормозят действие тромбина (рис. 11) и, таким образом, препятствуют дополнительному образованию фибрина. Плазмин расщепляет также другие факторы свёртывания: фибриноген, факторы V, VII, VIII, IX, X, XI и XII, фактор Виллебранда и тромбоцитарые гликопротеины. Благодаря этому он не только обладает тромболитическим эффектом, но и снижает свёртываемость крови. Он также активирует компоненты каскада комплемента (C1, C3a, C3d, C5).

Превращение плазминогена в плазмин катализируется активаторами плазминогена и строго регулируется различными ингибиторами. Последние инактивируют как плазмин, так и активаторы плазминогена.

Активаторы плазминогена образуются или сосудистой стенкой (внутренняя активация), или тканями (внешняя активация). Внутренний путь активации включает активацию белков контактной фазы: ФXII, XI, ПК, ВМК и калликреина. Это важный путь активации плазминогена, но основной – через ткани (внешняя активация); он происходит в результате действия тканевого активатора плазминогена (ТАП), выделяемого эндотелиальными клетками. ТАП также продуцируется другими клетками: моноцитами, мегакариоцитами и мезотелиальными клетками.

ТАП представляет собой сериновую протеазу, которая циркулирует в крови, образуя комплекс со своим ингибитором, и имеет высокое сродство к фибрину. Зависимость ТАП от фибрина ограничивает образование плазмина зоной аккумуляции фибрина. Как только небольшое количество ТАП и плазминогена соединилось с фибрином, каталическое действие ТАП на плазминоген многократно усиливается. Затем образовавшийся плазмин разлагает фибрин, обнажая новые лизиновые остатки, с которыми связывается другой активатор плазминогена (одноцепочечная урокиназа). Плазмин превращает эту урокиназу в иную форму – активную двуцепочечную, вызывая дальнейшую трансформацию плазминогена в плазмин и растворение фибрина.

Одноцепочечная урокиназа выявляется в большом количестве в моче. Как и ТАП, она относится к сериновым протеазам. Основная функция этого фермента проявляется в тканях и заключается в разрушении внеклеточного матрикса, что способствует миграции клеток. Урокиназа продуцируется фибробластами, моноцитами/макрофагами и эндотелиальными клетками. В отличие от ТАП циркулирует в не связанной с ИАП форме. Она потенцирует действие ТАП, будучи введённой после (но не до) ТАП.

Как ТАП, так и урокиназа синтезируются в настоящее время методами рекомбинантной ДНК и пспользуются в качестве лекарственны средств (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, урокиназа). Другими активаторами плазминогена (нефизиологическими) являются стрептокиназа (продуцируемая гемолитическим стрептококком), антистрептлаза (комплекс человеческого плазминогена и бактериальной стрептокиназы) и стафилокиназа (продуцируемая золотистым стафилококком) (рис. 12). Эти вещества используются в качестве фармакологических тромболитических средств, применяются для лечения острого тромбоза (например, при остром коронарном синдроме, ТЭЛА).

Расщепление плазмином пептидных связей в фибрине и фибриногене приводит к образованию различных дериватов с меньшей молекулярной массой, а именно продуктов деградации фибрина (фибриногена) – ПДФ. Самый крупный дериват называется фрагментом X (икс), который ещё сохраняет аргинин-глициновые связи для дальнейшего действия, осуществляемого тромбином. Фрагмент Y (антитромбин) меньше, чем X, он задерживает полимеризацию фибрина, действуя как конкурентный ингибитор тромбина (рис. 11). Два других, меньших по размеру фрагмента, D и E, ингибируют агрегацию тромбоцитов.

Плазмин в кровотоке (в жидкой фазе) быстро инактивируется естественно образующимися ингибиторами, но плазмини в фибриновом сгустке (гелевая фаза) защищён от действия ингибиторов и лизирует фибрин локально. Таким образом, в физиологических условиях фибринолиз ограничен зоной фибринообрвазония (гелевая фаза), то есть гемостатической пробкой. Однако при патологических состояниях фибринолиз может стать генерализованным, охватывая обе фазы плазминообразования (жидкую и гелевую), что приводит к литическому состоянию (фибринолитическое состояние, активный фибринолиз). Оно характеризуется образованием избыточного количества ПДФ в крови, а также проявляющимся клинически кровотечением.

 
Источник: https://www.smed.ru/guides/69522

Механизм гемостаза

Основные механизмы гемостаза

Система гемостаза - это биологическая система, обеспечивающая сохранение жидкого состояния крови, с одной стороны, предупреждение и остановка кровотечений - с другой, путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования последних при повреждениях.

Реализуется гемостаз в основном тремя, взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами: стенками кровеносных сосудов, клетками крови и плазменными ферментными системами - свертывающей, фибринолитической, каликреин-кининовой и другими. Система подчинена сложной нейрогуморальной регуляции, в ней четко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи, вследствие чего клеточный гемостаз и свертывание крови вначале подвергаются самоактивации, а затем нарастает антитромботический потенциал крови.

Стенки сосудов, интима которых обладает высокой тромборезистентностью, прежде всего поддерживают жидкое состояние крови. Это свойство эндотелия связано со следующими его особенностями (Баркаган З.С., 1980):

- способностью эндотелия синтезировать и выделять мощный ингибитор агрегации тромбоцитов - простациклин;

- продукцией тканевого активатора фибринолиза;

- созданием антикоагулянтного потенциала на границе кровь/ткань, путем синтеза антитромбина III и фиксации на эндотелии комплекса гепарин - антитромбин III;

- неспособностью к контактной активации системы свертывания крови;

- способностью удалять из кровотока активированные факторы свертывания крови.

С другой стороны, эндотелий синтезирует и вещества, реализующие гемостатические реакции следующими путями:

- выделением в кровь тканевого тромбопластина (фактора III), а также стимуляторов тромбоцитов - адреналин, норадреналин, АДФ и др.;

- контактной активацией коллагеном и другими компонентами субэндотелия как тромбоцитов (адгезия), так и свертывания крови (активация фактора XII);

- продукцией плазменных кофакторов адгезии и агрегации тромбоцитов - фактор Виллебранда. Коллаген запускает и фибринолитическую систему (З.С. Баркаган, 1980, 1985).

Участие тромбоцитов в гемостазе обусловлено следующими их функциями:

- ангиотрофической - способностью поддерживать нормальную структуру, резистентность и непроницаемость для эритроцитов стенок микрососудов. Клетки эндотелия не способны самостоятельно впитывать нужные им вещества, однако эти клетки активно поглощают тромбоциты со всем, что те успели накопить. Эндотелиальные клетки, лишенные тромбоцитарной подкормки, быстро дистрофируются, становясь повышенно ломкими, и начинают пропускать через свою цитоплазму эритроциты;

- адгезивно-агрегационной функцией - тромбоциты способны прилипать к поврежденной стенке сосуда и друг к другу, образовывать тромбоцитарную пробку, а также транспортировать к месту повреждения собственные и адсорбированные факторы гемостаза.

Агрегация тромбоцитов реализуется рядом стимуляторов: коллагеном, АДФ, арахидоновой кислотой и ее производными (тромбоксан), адреналином, тромбином. Наиболее важным плазменным кофактором адгезии тромбоцитов к коллагену является циркулирующий в крови гликопротеин - фактор Виллебранда. Тромбоциты накапливают его и выделяют при “реакции освобождения” (3. С. Баркаган, 1985);

- способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции вазоактивных веществ - норадреналина, адреналина, серотонина и др.;

- участие в свертывании крови - тромбоциты, являясь своеобразной губкой, адсорбирующей многие плазменные компоненты свертывания крови, активируют свертывание при освобождении этих компонентов. Однако есть собственные тромбоцитарные факторы, участвующие в свертывании крови. Это третий пластиночный фактор (3 пф), ускоряющий взаимодействие плазменных факторов свертывания; антигепариновый фактор (4 пф), обладающий высокой антигепариновой активностью, способный потенцировать агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Весьма выражено активирующее влияние тромбоцитов на фибринолиз.

Механизмы гемостаза.В зависимости от размеров поврежденного сосуда различают два механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, и коагуляционный, или вторичный. В первом случае ведущее значение в остановке кровотечения принадлежит сосудистой стенке и тромбоцитам, во втором - системе свертывания крови. В процессе остановки кровотечения оба механизма взаимосвязаны.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостазосуществляется непосредственно после травмы мелких сосудов: вначале происходит спазм концевых сосудов в месте травмы, обусловленный нейрососудистым рефлексом, дальнейшее сужение сосудов обеспечивается адреналином, который рефлекторно выбрасывается в кровь (рис. 4).

Схема тромбоцитарного гемостаза

Повреждение сосуда

Плазменные факторы

?

Гемолиз

Соединительная ткань, коллаген

Образование тромбоксана

АДФ

?

?

Фактор

Виллебранда

Адгезия

Начальная

агрегация

Реакция

освобождения

Пластиночные

факторы свертывания

+

Плазменные

факторы свертывания

АДФ, адреналин,

серотонин

Са++, Mg++, белковые кофакторы и др.

Агрегация

обратимая

?

Агрегация

необратимая

Реакция

освобождения II

Тромбин

(малые дозы)

Нарастание количества тромбина

Консолидация тромба

Армирование фибрином

Рис. 4. Схема тромбоцитарного гемостаза

В течение 1-3 с после травмы начинает формироваться гемостатический тромбоцитарный тромб: в месте повреждения сосуда происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, они прилипают к поврежденным эндотелиальным клеткам, коллагену. Ведущая роль в первичном запуске агрегации принадлежит АДФ, поступающему из поврежденных сосудистой стенки и эритроцитов (3.С. Баркаган, 1985). Поврежденная стенка сосуда активирует высвобождение из тромбоцитов эндогенных факторов агрегации (АДФ, адреналин, серотонин, тромбоксан).

Микродозы тромбина завершают “реакцию освобождения” внутрипластиночных факторов, консолидацию и армирование тромба фибрином. Увеличение времени кровотечения (проба Дьюка) подтверждает, что первичный гемостаз осуществляется в основном тромбоцитами, а не свертыванием крови.

Тромбоцитарный тромб останавливает кровотечение лишь в микрососудах с низким артериальным давлением. В сосудах же более крупных, с более высоким давлением крови тромбоцитарный тромб уже не в состоянии обеспечить надежный гемостаз. В таких случаях ведущая роль принадлежит свертывающей системе крови, коагуляционному гемостазу.

Свертывание крови -многоэтапный каскадный ферментный процесс, в котором последовательно активируются проферменты и действуют силы аутокатализа, функционирующие как сверху вниз, так и по механизму обратной связи (3.С. Баркаган, 1985).

Факторы свертывания: I- фибриноген; II - протромбин; III - тромбопластин; IV - ионы кальция; V - проакцелерин; VI - акцелерин; VII-проконвертин; VIII - антигемофильный глобулин;IX- компонент тромбопластина плазмы; Х - фактор Проуэра-Стюарта;XI- предшественник тромбопластина плазмы; ХII - фактор контакта (фактор Хагемана); ХIII - фибринстабилизирующий фактор.

В свертывающей системе различают внутренний и внешний механизмы, активирующие запуск гемостаза. Для первого из них (внутреннего) необходим контакт белков плазмы с коллагеном и другими субэндотелиальными структурами, при этом активируется контактный фактор (фактор XII) с последующим запуском свертывания крови по внутреннему механизму. Для второго (внешнего) необходимо поступление из стенки сосуда и тканей в кровь тканевого тромбопластина (факторIII), который в комплексе с факторомVIIобразует активаторX. Оба механизма необходимы для нормального гемостаза.

В коагуляционном гемостазевыделяют четыре последовательные фазы:I- формирование активной протромбиназы;II-образование тромбина;III- образование фибрина иIV- послефаза, представленная процессами ретракции и фибринолиза (рис. 5).

Взаимодействие между ферментными и неферментными факторами происходит в сложных белково-липидных комплексах, которые образуются на разных ступенях коагуляционного каскада. В активации начальных этапов свертывания крови участвует калликреин-кининовая система.

При внутреннем механизме активации протромбиназы в контакте с коллагеном или какой-либо другой чужеродной поверхностью активируется фактор XII, который через калликреин-кининовую систему вступает во взаимодействие сXIфактором и превращает его в активную форму. Эта начальная “контактная” фаза ускоряется фосфолипидным фактором тромбоцитов (3 пф) и не требует ионов кальция (факторIV). Все последующие фазы коагуляционного каскада начиная с активации фактораIXнуждаются в ионизированном кальции.

В первом комплексе факторов внутреннего механизма “Xlla+XI+ 3 пф” активируется факторIX; в комплексе “факторIXa+VIIICa+++ З пф”- факторX; в комплексе “фактор Ха+факторV+Ca+++ 3 пф”- фактор У, последний комплекс действует энзиматически на протромбин, превращая его в тромбин (протромбиновый комплекс, протромбиназа).

Рис. 5. Каскадно-комплексная (матричная) схема свертывания.

Во внешнем механизме формирования протромбиназной активности образуется комплекс факторов “III+VII+Ca++”, направленный на активацию фактораX. Далее процесс свертывания переходит во вторую фазу - фазу превращения протромбина в тромбин. В третьей фазе тромбин отщепляет фибринопептиды А и В от молекул фибриногена, превращая их в фибринмономеры, которые спонтанно полимеризуются в волокна фибрина. Тромбин активирует факторXIII, который укрепляет фибрин-полимеры (фибринстабилизирующий фактор), переводит растворимый фибринS (solubile) в нерастворимый фибринJ(insolubile). В сгустке фибрина задерживаются форменные элементы крови - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, последние вызывают уплотнение и ретракцию сгустка.

Фибринолиз.Свертывающая система крови функционально взаимосвязана с фибринолитической, кининовой и системой комплемента. Фибринолитическая система, обеспечивающая лизис фибрина в кровяном русле, запускается теми же факторами, что и свертывание крови. ФакторXIIа взаимодействует с прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы (ВМК) и активирует плазминоген. Фибринолиз идет тем быстрее, чем выше локальная концентрация плазминогена в сгустках. Кроме ферментной фибринолитической системы, в организме происходит неферментативный фибринолиз, осуществляемый комплексом гепарин-антитромбинIII-адреналин и функционирующий в физиологических условиях (Б. А. Кудряшов, 1977).

Ингибиторы свертывания крови.Существенная сторона гемостаза - ингибирование процесса свертывания крови. Ингибиторы сохраняют жидкое состояние крови в циркуляции, препятствуют переходу локального тромбообразования в распространенное (В.А. Кудряшов, 1975).

Известны две группы естественных ингибиторов свертывания крови:

- первичные, предшествующие свертыванию крови (антитромбин III, протеин С, ?2-макроглобулин);

- вторичные, образующиеся в процессе свертывания крови, группа протеолиза (3.С. Баркаган, К.М. Бишевский, 1978).

Антитромбин IIIявляется наиболее мощным ингибитором свертывания, действующим не только как антитромбин, но и как инактиватор факторов Ха, 1Ха, ХIа, ХIIа,VIIa,V. На антитромбинIIIи его кофактор - гепарин приходится 4/5 физиологической антикоагулянтной активности.

Протеин С - синтезируемый гепатоцитами, К-витаминзависимый профермент, активирующийся тромбином и фактором Ха, расщепляет и инактивирует основные неферментные факторы VIIIиV.

?2-макроглобулин - белок, обладающий способностью связывать активированные компоненты свертывающей системы крови и фибринолиза, выключать их из взаимодействия с другими факторами.

Типы и тяжесть кровоточивости, установленные во время обследования, облегчают диагностический поиск. Различают 5 основных типов кровоточивости:

I. Гематомный с болезненными, напряженными кровоизлияниями как в мягкие ткани, так и в суставы, выраженной патологией опорно-двигательного аппарата. Типично для гемофилии А и Б.

2. Петехиально-пятнистый (синячковый) характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий, редко встречающихся наследственных дефицитов факторов Х и П, иногда УП.

3. Смешанный синячково-гематомный характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом (забрюшинных, в стенку кишечника и т.д.) при отсутствии поражений суставов и костей, либо с единичными геморрагиями в суставы: синяки могут быть обширными и болезненными. Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора УШ, болезни Виллебранда, ДВС-синдрома, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII и IX.

4. Васкулитно-пурпурный тип характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы (на воспалительной основе), возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений; наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируется в ДВС-синдром.

5. Ангиоматозный тип наблюдается при телеангиоэктазиях, ангиомах, артерио-венозных шунтах, характеризуется упорными, строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.

При распознавании геморрагий важно учитывать, что одни виды патологии часты, другие редки, а третьи крайне редки. Из наследственных нарушений гемостаза наиболее часты тромбоцитопатии (в совокупности), гемофилия А, а из сосудистых форм телеангиоэктазия. На долю этих заболеваний приходитсяболее 99% всех генетически обусловленных форм кровоточивости. Петехиально-пятнистый тип встречается чаще всего. Он наблюдается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, а также при некоторых редких наследственных нарушениях внешнего механизма свертывания (дефицит X, VII, II факторов).

Определение типа кровоточивости дает направленность лабораторных исследований.

Тесты для характеристики сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:

- резистентность сосудистой стенки;

- число тромбоцитов 150 000-400 000 /мкл;

- длительность кровотечения (по Дюке 2-4 мин, Айви 8 мин);

- адгезивно-агрегационные тесты.

Тесты для характеристики плазменно-коагуляционного звена гемостаза:

- время свертывания венозной крови по Ли-Уайту 5-8 мин;

- время рекальцификации плазмы 60-120 сек;

- протромбиновое время (протромбиновый индекс) 11-15 сек;

- тромбиновое время 15-20 сек;

- уровень фибриногена 2-4 г/л;

- тест растворимости фибринового сгустка в мочевине (активность фактора XIII) 45 сек.

Таким образом, исследование системы гемостаза необходимо для установления причин кровоточивости и дифференциации различных форм врожденных и приобретенных коагулопатий, тромбоцитопений и тромбоцитопатий.

Источник: https://StudFiles.net/preview/1857943/page:4/
Больше пикантного видео: