Категории

Запись психолога в истории болезни

ВИДЕОФАЙЛЫ ПСИХОЛОГ

Схема психиатрической истории болезни

Клинический и медицинский психолог учреждений здравоохранения и других предприятий, в своей практической деятельности, так или иначе, используют различные виды документов для упорядоченности работы и правильной ее организации.

В предыдущей статье мы рассматривали основополагающие нормативные правовые документы психолога, а здесь я раскрою Вам то, что Вам действительно будет необходимо в практической работе с клиентом. Параллельно Вы можете скачать прилагаемые документы в формате doc себе на компьютер и применять их в своей работе.

Любая деятельность, как мы знаем, должна начинаться с приказа по основной деятельности в учреждении, так с него и начнем.

Приказ: пример-образец

Это приказ об утверждении Положения о деятельности клинического/медицинского психолога и ведения учетно отчетных форм документации, рассмотрим примерный образец такого приказа.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Наименование центральная районная больница» станица Наименование

ПРИКАЗ

от  17  февраля 2017 года № 128 А «Об утверждении Положения  о деятельности клинического/медицинского* психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ» и ведения учетно-отчетных форм документации медицинского психолога»

В целях повышения эффективности деятельности ГБУЗ «Наименование ЦРБ»

ПРИКАЗЫВАЮ:

  1. Утвердить:

1.1. Положение о деятельности клинического/медицинского психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ», согласно Приложению 1 (на 2 стр.).

1.2. Форму «Согласие клиента на обработку персональных данных» для работы клинического/медицинского психолога, согласно Приложению 2 (на 1 стр.).

1.3. Форму «Журнал обращения граждан к клинического/медицинскому психологу ГБУЗ «Наименование ЦРБ», для фиксирования данных обращающихся граждан к клиническому/медицинскому психологу, согласно Приложению 3 (на 1 стр.).

1.4. Форму «Кодирование персональных данных клиента в деятельности клинического/медицинского психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ», для улучшения условий анонимности обращений и конфиденциальности сведений о клиентах, согласно Приложению 4 (на 11 стр.).

1.5. Индивидуальную психологическую карту клиента клинического/медицинского психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ» для фиксирования сведений о клиенте, динамике его состояния и проводимых психодиагностических, психоконсультативных и психокоррекционных мероприятиях, согласно Приложению 5 (на 2 стр.).

1.6. Форму «Журнал консультативной работы клинического/медицинского психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ» для фиксирования психологических консультаций, согласно Приложению 6 (на 1 стр.)

1.7. Форму «Журнал психодиагностической работы клинического/медицинского психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ» для фиксирования психодиагностических мероприятий, согласно Приложению 7 (на 1 стр.).

1.8. Форму «Дневник индивидуальной психокоррекционной работы клинического/медицинского психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ» для фиксации психокоррекционных мероприятий, согласно Приложению 8 (на 1 стр.).

1.9. Форму «Дневник групповой психокоррекционной работы клинического/медицинского психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ» для фиксирования психокоррекционных мероприятий при работе с группой клиентов, согласно Приложению 9 (на 1 стр.).

1.10. Форму «Отчет о деятельности клинического/медицинского психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ» для ведение ежемесячной отчетности, согласно Приложению 10 (на 1 стр.).

1.11. Требования к экспериментально-психологическому обследованию и психодиагностическим заключениям в деятельности клинического/медицинского психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ» и нормативы психокоррекционной работы, согласно Приложению 11 (на 4 стр.)

1.12. Порядок оформления направления на экспериментально-психологическое обследование к клиническому/медицинскому психологу ГБУЗ «Наименование ЦРБ», согласно Приложению 12 (на 1 стр.)

  1. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя главного врача по медицинской части Фамилия И. О.

Главный врач   И. О. Фамилия

С приказом ознакомлены: Фамилия И. О.

*Примечание: из формулировок типа «клинический/медицинский» выбирайте так, чтобы соответствовало Вашему штатному расписанию в организации с наименованием должностей. Далее я буду использовать эти формулировки как слова синонимы.

Положение о деятельности клинического психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ», идет, как Вы уже поняли Приложением 1 к приказу главного врача ГБУЗ «Наименование ЦРБ» от 17.02.2017 г. № 128-А и находится на странице «Психолог: положение о деятельности и должностная инструкция». Здесь отдельно мы его рассматривать не будем.

Образец приказа Вы можете скачать здесь: Приказ №128 А от 17.02.2017 года.

Согласие клиента на обработку персональных данных

Приложение 2 к приказу главного врача ГБУЗ «Наименование ЦРБ»

Заголовок: «Согласие клиента на обработку персональных данных»

Я, __________(ф. и. о.), проживающий (ая) по адресу: _________

_____________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку ГБУЗ «Наименование ЦРБ» (далее – Учреждение) следующих своих персональных данных: фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты рождения, пола, места жительства, в том числе сведений о регистрацию по месту жительства и  месту пребывания, номера домашнего, сотового телефонов, социальной категории семьи.

Обработка моих персональных данных осуществляется Учреждением исключительно с целью предоставления мне медицинских услуг и формирования документов на меня как на клиента Учреждения.

Я предоставляю Учреждению право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в объеме, определяемом соответствующими законами и иными правовыми нормативными актами, с использованием бумажных и электронных носителей, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Учреждение вправе осуществлять смешанную (автоматизированную и неавтоматизированную) обработку моих персональных данных посредством внесения в электронную базу данных, включения в отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Мне гарантируется конфиденциальность моих персональных данных при их обработке и хранении, которое осуществляется не дольше срока, предусмотренного соответствующими нормативными правовыми актами.

Настоящее согласие действует постоянно, но я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

«___»_______ 20___ г.    ____________      ____________________

(дата)                            (подпись)  (расшифровка подписи)

Для скачивания данный документ можно найти здесь: Согласие на обработку персональных данных 2017

Журнал обращения граждан к клиническому психологу

Приложение 3 к приказу главного врача ГБУЗ «Наименование ЦРБ»

Форма ведения журнала обращения граждан к медицинскому психологу ГБУЗ «Наименование ЦРБ» состоит в таблице из двенадцати столбцов в их заголовках отображается:

  1. Код клиента
  2. ФИО
  3. Пол; м/ж
  4. Дата рождения/возраст
  5. Адрес, телефон
  6. Социальный статус / место работы
  7. Семейный статус
  8. Код обратившегося
  9. Код причины обращения
  10. Код проблемы/тип обращения
  11. Код по МКБ-10
  12. Даты повторных обращений

Журнал обращения граждан к психологу Вы можете скачать здесь: Журнал обращения граждан к клиническому психологу 2017

Кодирование персональных данных клиента

Приложение 4 к приказу главного врача ГБУЗ «Наименование ЦРБ»

Кодирование персональных данных клиента в деятельности медицинского и клинического психолога необходимо. Поскольку в некоторых случаях, а то и в большинстве, по желанию клиента необходимо соблюдать полную анонимность обследования. Для этого можно предусмотреть своеобразную кодировку. Эта модель также очень удобна и для составления статистического отчета.

Код клиента, обратившегося за психологической помощью

Подразумевается код, т. е. порядковый номер, под которым единожды внесен обратившийся к медицинскому психологу клиент в «Журнал обращений граждан к клиническому психологу» за текущий отчетный год. Т. о. любой гражданин, обратившийся за психологической помощью, имеет в данном журнале в одной порядковой строке только одну запись о себе в течение всего года, несмотря на любое количество посещений медицинского психолога в течение текущего года.

Код социального статуса клиента

  1. Дошкольник.
  2. Учащийся среднеобразовательных учебных заведений.
  3. Неучащийся.
  4. Студент.
  5. Работающий.
  6. Неработающий.
  7. Пенсионер по инвалидности.
  8. Пенсионер по возрасту.
  9. Ребенок-инвалид.
  10. Ребенок-сирота.
  11. Ребенок без попечения родителей.
  12. Ребенок безнадзорный.
  13. Выпускник детского дома.
  14. Инвалид.
  15. Безработный.
  16. Вынужденный переселенец.
  17. БОМЖ.
  18. Освободившийся из мест лишения свободы.
  19. Ветеран ВОВ.
  20. Ветеран боевых действий.

Код семейного статуса клиента

  1. Полная.
  2. Неполная.
  3. Бездетная.
  4. Многодетная полная.
  5. Многодетная неполная.
  6. Одинокий (после 21 г.).
  7. Опекунская.
  8. Приемная.
  9. С детьми-инвалидами.
  10. С родителями-инвалидами.
  11. Мать-одиночка.
  12. Отец-одиночка.
  13. Несовершеннолетние родители.

Примечание: запись может не ограничиваться использованием только одного лишь кода из соответствующей группы. При необходимости уточнений и дополнений может быть выставлен еще какой-либо подходящий код из группы, например, 02 – неполная семья, 11 – мать-одиночка, 13 – несовершеннолетняя – 02/11/13.

Код лица, обратившегося за психологической помощью

Код обратившегосяСубъект обращения
12345678910МДЖ…Р…О…П…С…А…В…З…Мальчик (юноша), мужчинаДевочка (девушка)ЖенщинаРодительОпекун (лицо, замещающее родителей)Педагогический работникСоциальный работник (представитель отдела защиты прав детей, органов социальной защиты)Представитель администрации образовательного учрежденияСотрудник органов внутренних делРаботник учреждения здравоохранения

Коды причин обращения

Вариант 1

Код причин обращенияПричина обращения
12345678О…В…П…Э…У…Р…ОМ…Проф.Проблемы, связанные с обучениемПроблемы, связанные с воспитаниемПроблемы, связанные с поведениемЭмоциональные проблемыОпределение уровня актуального развитияПроблемы, связанные с развитием речиОпределение дальнейшего образовательного маршрутаПрофессиональная ориентация

Многоточие после кода означает, что данный код может быть детализирован (с помощью букв или цифр). Например, код «Р» (родитель) при необходимости может быть уточнен: «Рм» или «Рд» (аналогично и другие коды обратившихся), а код «О» такой причины обращения, как проблемы обучения, может быть детализирован как «О1» — проблемы овладения программой начальной школы, «О1-М» — проблемы овладения математикой в рамках начальной школы и т.п.

Вариант 2

Код причины обращенияПричина обращения
01Семейные и супружеские отношения
02Взаимоотношения родителей и детей
03Любовные отношения
04Межличностные отношения
05Внутриличностные проблемы
06Социальная адаптация и дезадаптация
07Насилие
08Профориентация
09Зависимости и созависимости
10Проблемы, связанные с учебой/работой
11Кризис
12Другое

Кодификация проблемных обращений

Номер группыКодпроблемыТип обращения
10Кризис
1001Депривационный (развод, смерть, другие потери)
1002Ситуационный (болезнь, травма, авария, катастрофа,…)
1003Текущие жизненные изменения (беременность, новая работа, перемена места жительства)
1004Интеграционный (позитивные измерения, вызывающие стресс: вступление в брак, новые знакомства)
1005Другие кризисные переживания
11Суицид
1101Суицидальные идеи, мысли, переживания
1102Суицидальный план, подготовка к суициду (завещание, раздача вещей, прощание)
1103Суицидальные действия
1104Предшествующие попытки
1105Суицид близкого
1106Пост-суицид
1107Другие суицидальные обращения
12Семейные и супружеские взаимоотношения
1201Семейный конфликт
1202Конфликты между детьми
1203Конфликт супругов
1204Развод. Предстоящий развод.
1205Супружеская измена
1206Семейный кризис (изменение в жизни семьи: рождение ребенка, разлука, связанная с отъездом)
1207Другие семейные и супружеские проблемы
13Взаимоотношения детей и родителей
1301Конфликт с родителями
1302Конфликт с ребенком
1303Угроза развода или развод родителей
1304Проблемы воспитания, развития ребенка
1305Взрослые дети, отношения с повзрослевшими детьми. «Пустое гнездо».
1306Неродные дети. Неродные родители
1307Брошеные дети. Изоляция ребенка (детдом, приют, интернат, тюрьма)
1308Смерть одного или обоих родителей. Сиротство
1309Другие проблемы детско-родительских отношений
14Проблемы принятия себя. Экзистенциальные переживания
1401Внешняя (физическая) непривлекательность
1402Несоответствие ожиданиям окружения (семьи, друзей, коллег, др.)
1403Трудности личностного роста, взросления
1404Непринятие (отвержение) себя как личности
1405Одиночество.
1406Поиск, отсутствие или утрата смысла жизни
1407Религиозные, духовные проблемы, вопросы веры.
1408Другие экзистенциальные переживания
1409Другие проблемы принятия себя
15Общение и взаимоотношения
1501Установление дружеских отношений
1502Трудности во взаимоотношениях, непонимание, замешательство в отношениях
1503Трудности адаптации к новому коллективу
1504Конфликты (кроме производственных), ссоры
1505Давление со стороны референтной группы или друга
1506Другие проблемы общения
16Любовные отношения
1601Трудности при знакомстве
1602Затруднения при выборе партнера
1603Трудности сближения. Затруднения при проявлении любовных чувств.
1604Неразделенная любовь
1605Ревность
1606Измена
1607Охлаждение чувств, разрыв отношений. Трудности расставания
1608Другие проблемы любовных отношений
17Сексуальные отношения
1701Половая идентичность
1702Первый сексуальный опыт
1703Мастурбация
1704Сексуальные дисгармонии (импотенция, фригидность, …)
1705Гомосексуализм
1706Особенности сексуального поведения (подглядывание, демонстрация, фетишизм, проч.)
1707Вопросы контрацепции
1708Нежелательная беременность
1709Инцест
1710Использование консультанта в качестве сексуального объекта
1711Другие проблемы сексуальных отношений
18Зависимости
1801Аддиктивное поведение
1802Никотиновая зависимость
1803Наркотическая зависимость
1804Алкогольная зависимость
1805Интернет-зависимость
1806Игровая зависимость (включая компьютерные игры), азартность.
1807Со-зависимость
1808Другие проблемы, связанные с зависимостями
19Здоровье
1901Переживание текущего психотравмирующего события/ процесса
1902Психическое здоровье и его нарушения, депрессия, «нервный срыв».
1903Соматическое здоровье и его нарушения, осложнения.
1904Вензаболевания
1905ВИЧ-инфекция, СПИД.
1906Онкологические заболевания
1907Инвалидность
1908Посттравматический синдром (в т.ч. «афганский», «чеченский», «карабахский» и пр. синдром).
1909Беременность
1910Аборт
1911Другие обращения, связанные со здоровьем
20Насилие
2001Эмоциональное давление (угрозы, шантаж, издевательство, унижение)
2002Домашнее насилие, неприемлемый уклад семейной жизни
2003Психологическое насилие над личностью (вкл. действие сект, других неформальных объединений)
2004Физическое насилие, жестокое обращение в семье
2005Экономическое насилие
2006Сексуальные домогательства, приставания
2007Манипулятивное склонение к близости («если ты меня любишь, то…»)
2008Изнасилование; развратные действия
2009Мысли об убийстве. План убийства, подготовка.
2010Пост-убийство
2011Другие проблемы, связанные с проявлением насилия
21Социальная адаптация и дезадаптация
2101Нарушение социальных норм (бродяжничество, воровство)
2102Нарушение закона (в т.ч. судебный приговор, вызов в прокуратуру, ОВД, ФСБ и т.д.)
2103Вынужденная изоляция (тюрьма, интернат, другие спец. учреждения) и адаптация после нее
2104Призыв и служба в армии
2105Социальная напряженность
2106Национальные и межнациональные проблемы
2107Миграция
2108Материальные трудности,плохие жилищные условия
2109Другие проблемы социальной адаптации
22Учебные и профессиональные проблемы
2201Затруднения в выборе профессии
2202Трудности профессионального роста
2203Трудоустройство, потеря работы, безработица
2204Неудовлетворенность учебой, работой
2205Конфликт с учителем
2206Производственный конфликт
2207Нежелание учиться, трудиться
2208Другие учебные и профессиональные проблемы
23Другие обращения
2301Обращения по поводу другого человека
2302Запрос информации
2303Информация о ТД
2304Информация о службах психологической помощи
2305«Просто поговорить» (обращение, связанное с недостатком общения)
2306Благодарность
2307«Зависающий» клиент
2308Патологический клиент
2309Молчание и «контроль»
2310Розыгрыш
2311Брань и угрозы в адрес консультанта
2312Неклассифицируемое обращение

Кодификация проблем по МКБ-10

Коды проблем по медицинской классификации болезней десятого пересмотра «Факторы, влияющие на состояние здоровья», «Симптомы, признаки и отклонения от нормы»:

Код по МКБ-10Проблема
Z 04. Обследование и наблюдение с другими целями
Z 04.8Обследование и наблюдение по другим уточненным поводам (просьба о выдаче заключения специалиста)
Z 04.9Обследование и наблюдение по неуточненным поводам (обследование БДУ)
Z 09. Последующее обследование после лечения состояний, не относящихся к злокачественным новообразованиям
Z 09.3Последующее обследование после психотерапии
Z 50. Помощь, включающая использование реабилитационных процедур
Z 50.2Реабилитация лиц, страдающих алкоголизмом
Z 50.3Реабилитация лиц, страдающих наркоманией
Z 50.4Психотерапия, не классифицируемая в других рубриках
Z 50.8Лечение, включающее другие виды реабилитационных процедур (реабилитация при курении, обучение приемам самообслуживания НКДР)
Z 54. Состояние выздоровления
Z 54.3Состояние выздоровления после психотерапии
Z 55. Проблемы, связанные с обучением и грамотностью (исключая нарушения психологического развития – F 80 – F 89
Z 55.0Неграмотность
Z 55.1Отсутствие способности к обучению
Z 55.2Провал на экзаменах
Z 55.3Отставание в учебе
Z 55.4Плохая адаптация к учебному процессу, конфликты с учителями и соучениками
Z 55.8Неадекватное обучение
Z 56. Проблемы, связанные с работой и безработицей
Z 56.0Отсутствие работы
Z 56.1Смена работы
Z 56.2Угроза потери работы
Z 56.3Напряженное рабочее расписание
Z 56.4Конфликт с начальником и сослуживцами
Z 56.5Неподходящая работа
Z 56.6Другое психофизическое напряжение в работе
Z 57. Воздействие производственных факторов риска
Z 57.8Неблагоприятное воздействие других факторов риска
Z 58. Проблемы, связанные с физическими факторами окружающей среды
Z 58.8Другие проблемы, связанные с физическими факторами окружающей среды
Z 59. Проблемы, связанные с обстоятельствами жилищного и экономического характера
Z 59.0Бездомность
Z 59.1Неудовлетворительные жилищные условия
Z 59.2Конфликты с соседями, постояльцами, хозяевами
Z 59.5Крайняя нищета
Z 59.6Низкий уровень дохода
Z 59.8Другие проблемы
Z 60. Проблемы, связанные с адаптацией к изменениям образа жизни
Z 60.0Уход на пенсию, синдром одиночества
Z 60.1Проблемы, связанные с воспитанием в неполной семье, или с отчимом, мачехой
Z 60.2Проживание в одиночестве
Z 60.3Трудности, связанные с принятием другой культуры (миграция, изменения в социальном статусе)
Z 60.8Другие проблемы, связанные с социальным окружением
Z 61. Проблемы, связанные с неблагоприятными жизненными событиями в детстве (искл. синдром жестокого обращения – Т 74: Т 74.1 – жестокость физическая, Т 74.2 – жестокость сексуальная, Т 74.3 – жестокость психологическая
Z 61.0Потеря в детстве любимых родственников (смерть, отсутствие, отстранение)
Z 61.1Отлучение ребенка от дома (приют, больница, армия)
Z 61.2Новый брак родителей, рождение другого ребенка
Z 61.3снижение самооценки в детстве (неудача, стыдные эпизоды)
Z 61.4Проблемы, связанные с возможным сексуальным изнасилованием ребенка лицом, принадлежащем к группе первичной поддержки
Z 61.5Изнасилование посторонним лицом
Z 61.6Проблемы, связанные с возможным физическим насилием по отношению к ребенку (избиение, ожоги, связывание)
Z 61.7Личные потрясения перенесенные в детстве (похищение, стихия, увечье, травмы нанесенные дорогому для ребенка человеку в его присутствии)
Z 61.8Другие неблагоприятные жизненные события в детстве
Z 62. Другие проблемы, связанные с воспитанием ребенка (искл. Т 74)
Z 62.0Плохой контроль за ребенком
Z 62.1Гиперопека
Z 62.2Воспитание в закрытом учреждении (приют, интернат)
Z 62.3Враждебное отношение к несправедливые претензии к ребенку
Z 62.4Эмоциональная заброшенность детей (нет тепла, безразличие)
Z 62.5Другие проблемы, связанные с воспитанием (его недостатком) – отсутствие обучающего и игрового опыта у ребенка
Z 62.6Неприемлемое давление со стороны родителей и других (требование чрезмерной ответственности. переодевание мальчика в девочку; делать то, что за рамками норм)
Z 62.8Другие уточненные проблемы, связанные с воспитанием ребенка
Z 63. Другие проблемы, связанные с близкими людьми
Z 63.0Разногласия между супругами
Z 63.1Разногласия между родителями или родственниками жены, мужа
Z 63.2Недостаточная семейная поддержка
Z 63.3Отсутствие члена семьи
Z 63.4Исчезновение и смерть члена семьи
Z 63.5Распад семьи
Z 63.6Зависимый член семьи, нуждающийся в уходе
Z 63.7Другие стрессовые жизненные события, влияющие на семью и экономические условия:- беспокойство (нормальное) о заболевшем члене семьи;- связанные со здоровьем проблемы в семье;- болезнь, нарушение у члена семьи;- изолированная семья.
Z 63.8Другие уточненные проблемы, связанные с группой первичной поддержки (разногласия, эмоциональный уровень повышенный; расстроенные взаимоотношения).
Z 64. Проблемы, связанные с определенными психосоциальными обстоятельствами
Z 64.3Поиск и принятие действий, поведенческого и психологического характера, известных как вредные и опасные
Z 65. Проблемы, связанные с другими психосоциальными обстоятельствами
Z 65.8Другие уточненные проблемы, связанные с обстоятельствами психологического характера
Z 70. Консультации, касающиеся сексуальных отношений, поведения и ориентации
Z 70.0Консультирование, касающееся отношения к сексуальным вопросам (лицо, испытывающее смущение, робость или другое затруднение в связи с сексуальными вопросами)
Z 70.1Консультирование, касающееся сексуального поведения или сексуальной ориентации (пациент, озабоченный: импотенцией; отсутствием реакции; промискуитетом; сексуальной ориентацией)
Z 70.2Консультирование, касающееся сексуального поведения и ориентации третьей стороны (совет, касающийся сексуального поведения или ориентации: ребенка, партнера, супруга)
Z 70.3Консультирование, касающееся сложных проблем, связанных с сексуальными отношениями, поведением и ориентацией
Z 70.8Другая консультация, касающаяся секса (половое воспитание)
Z 70.9Консультация по сексуальным вопросам неуточненная
Z 71. Обращения в учреждения здравоохранения для получения других консультаций и медицинских советов, не классифицированные в других рубриках
Z 71.0Обращение за консультацией по поручению другого лица (искл. Z63.7)
Z 71.1Жалобы, вызванные страхом болезни при ее отсутствии
Z 71.2Обращение за разъяснениями результатов исследования
Z 71.3Консультация по вопросам питания
Z 71.4Консультация и наблюдение по поводу алкоголизма (исключая Z50.2)
Z 71.5Консультация и наблюдение по поводу наркомании (исключая Z50.3)
Z 71.6Консультация и наблюдение по поводу курения (исключая Z50.8)
Z 72. Проблемы, связанные с образом жизни
Z 72.3Недостаток физической активности
Z 72.6Склонность к азартным играм и пари (искл. компульсивное или патологическое влечение к азартным играм (F63.0))
Z 72.8Другие проблемы, связанные с образом жизни (поведение, приводящее к самоповреждениям)
Z 73. Проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни
Z 73.0Переутомление
Z 73.1Акцентуированные личностные черты
Z 73.2Недостаточность отдыха и расслабления
Z 73.3Стрессовое состояние не классифицируемое в других рубриках (физическое и умственное напряжение)
Z 73.5Конфликт, связанный с социальной ролью, не классифицируемый в других рубриках
Z 73.6Ограничение деятельности, вызванное снижением или утратой трудоспособности
Z 91. В личном анамнезе наличие факторов риска, не классифицированных в других рубриках
Z 91.4В личном анамнезе психологическая травма, не классифицируемая в других рубриках
Z 91.5В личном анамнезе самоповреждение (парасуицид, самоотравление, попытка самоубийства)
R 40 – 46. Симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению
R 40. Сомнолентность, ступор, кома (искл. кома: диабетическая, печеночная, гипогликемическая, уремическая, новорожденного)
R 40.0Сомнолентность (гиперсомния), сонливость
R 40.1Ступор (прекома) (искл. ступор какатонический (F20.2), депрессивный (F 31 – 33), диссоциативный (F 44.2), маниакальный (F 30.2)
R 40.2Бессознательное состояние БДУ (кома неуточненная)
R 41. Другие симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности и осознанию (искл. диссоциативные (конверсионные) нарушения (F 44))
R 41.0Нарушения ориентировки неуточненное (помрачнение сознания БДУ (искл. психогенные нарушения ориентировки (F 44.8)
R 41.1Антероградная амнезия
R 41.2Ретроградная амнезия
R 41.3Амнезия БДУ
R 41.8Другие неуточненные симптомы, относящиеся к познавательной способности и осознанию
R 43. Нарушения обоняния и вкусовой чувствительности
R 43.0Аносмия
R 43.1Паросмия
R 43.2Парагевзия
R 43.8Другие и неуточнённые нарушения обоняния и вкусовой чувствительности (сочетанное нарушение обоняния и вкуса)
R 44. Другие симптомы и признаки, относящиеся к общим ощущениям и восприятиям (искл. нарушения кожной чувствительности (R20.-)
R 44.0Галлюцинации слуховые
R 44.1Галлюцинации зрительные
R 44.2Другие галлюцинации
R 44.3Галлюцинации неуточненные
R 44.8Другие неуточненные симптомы относящиеся к общим ощущениям и восприятию
R 45. Симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию
R 45.0Нервозность (нервное напряжение)
R 45.1Беспокойство и возбуждение
R 45.2Состояние тревоги в связи с неудачами и несчастьями (тревожное состояние БДУ)
R 45.3Деморализация и апатия
R 45.4Раздражительность и озлобление
R 45.5Враждебность
R 45.6Физическая агрессивность
R 45.7Состояние эмоционального шока и стресса неуточненное
R 45.8Другие симптомы, относящиеся к эмоциональному состоянию
R 46. Симптомы и признаки, относящиеся к внешнему виду и поведению
R 46.0Очень низкий уровень личной гигиены
R 46.1Причудливый внешний вид
R 46.2Странное и необъяснимое поведение
R 46.3Чрезмерная активность
R 46.4Заторможенность, замедленная реакция (искл. ступор – R 40.1)
R 46.5Подозрительность и явная увертливость
R 46.6Чрезмерный интерес и повышенное внимание к стрессовым событиям
R 46.7Многословие и излишние подробности, делающие неясной причину контакта
R 46.8Другие симптомы и признаки, относящиеся к внешнему виду и поведению.

Кодирование персональных данных клиента  в деятельности клинического или медицинского психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ» разработано на основе Методических рекомендаций по исполнению требований государственного стандарта социального обслуживания населения Волгоградской области «Предоставление социально-психологических услуг гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации». Волгоград, 2010, Медицинской классификации болезней десятого пересмотра, 1995 г.

Данное приложение к приказу Вы можете скачать здесь: Кодирование персональных данных клиента медицинского психолога.

Индивидуальная психологическая карта клиента психолога

Приложение 5 к приказу главного врача ГБУЗ «Наименование ЦРБ»

Индивидуальная психологическая карта клиента медицинского психолога ГБУЗ «Наименование ЦРБ» имеет такие примерные параметры. Привожу одну из заполненных психологических карт в качестве примера.

  1. Код клиента 37,
  2. Пол: м/ж, Ж,
  3. Дата рождения/возраст 33 г.,
  4. Место жительства ст. Наименование,
  5. Соц. статус 06,
  6. Семейный статус 01,
  7. Код обратившегося Ж,
  8. Код причины обращения 12,
  9. Код проблемы/тип обращения 1903,
  10. Код по МКБ-10 Z04.8.

17.02.2017 г. Психологическое консультирование.

Клиентка проходит стационарное лечение в терапевтическом отделении ГБУЗ «Наименование ЦРБ» по причине ухудшения соматического состояния. Инициатива обращения за консультацией к медицинскому психологу исходит от ее лечащего врача, а не от самой клиентки. Со слов лечащего врача у клиентки наблюдается анорексия, нарушения сна, депрессивное состояние и истощаемость нервных процессов.

Источник: http://alcostad.ru/psiholog-dokumenty-zhurnaly-dnevniki-otchety/

Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре - Цыганков Б.Д.

Как получить правильную психотерапию в Москве
--------------------------------------------------------------------------------

За последние годы на книжные прилавки выброшено изрядное количество переводных и отечественных пособий по самопомощи, в том числе психологической, авторы которых обещают научить Вас быть уверенным в себе, укрепить здоровье, справляться со стрессами, стать женственной или сексуальным силачом, отказаться от вредных привычек, иметь успех в обществе и разбогатеть. Растет число людей, принявших непростое решение обратиться к специалисту - психотерапевту, психоаналитику, психологу. Множество специалистов - квалифицированных и шарлатанов - предлагают свои рецепты по решению практически всех проблем, связанных с обретением душевного мира и благополучия. При кажущемся изобилии неизменно возникает растерянность.

Большинство людей не могут четко представить себе чем, как и насколько психотерапия поможет им справиться с их проблемами. Помимо этого существует настороженность, устойчивое неприятие слов с корнем "психо", многочисленные случаи неудавшихся контактов с недобросовестными специалистами. Как же сохранить себя от встреч с теми, кто будет уверять вас, что знает вас лучше, чем вы сами, непререкаемо диктовать, как следует себя вести, затягивать ненужные встречи, завышать оплату своих услуг, словом, так или иначе, использовать вас в своих целях? Ведь книги по популярной психологии могут быть интересным чтением в дороге, но жизнь показывает: трудно ожидать того, что, прочитав брошюру, Вы станете другим человеком. А ведь именно в этом и состоит смысл настоящей психотерапии. Ничто не заменит Вам здравый смысл, базирующийся на качественной информации.

Нужна ли Вам психотерапия и, если "да", то какая?

Что приводит человека к психотерапевту? Безусловно, это переживание страдания, как чем-то обусловленного, так и невыводимого из внешних факторов или неспособность человека справляться с тем, что от него ждут сложившиеся обстоятельства. Чем психотерапия может Вам помочь? Хороший специалист не будет диктовать, как следует Вам поступить в данной ситуации, а с помощью имеющихся в его арсенале методик приведет Вас к тому, что Вы сами почувствуете себя в силах овладеть ситуацией, став мастером собственной судьбы. Какая психотерапия Вам подходит? Множество школ и направлений могут быть условно сведены к двум принципиальным подходам.

Первый из них предполагает краткосрочное вмешательство для разрешения поставленной проблемы, другой - внутренний рост, в процессе которого личность трансформируется, становясь более зрелой, мудрой, ответственной и свободной. Какому психотерапевту подходите Вы? Иногда говорят, что идеальным клиентом является тот, кто меньше всего нуждается в психотерапии. Его можно обозначить аббревиатурой "МИПОС" - молодой, интеллигентный, привлекательный, открытый, состоятельный. Но на самом деле, специалисты, охотящиеся за подобными клиентами, отличаются либо весьма посредственной квалификацией, не позволяющей им успешно работать с серьезными проблемами, либо невысокой моральной зрелостью, что препятствует им помогать тем, кто не относится к финансовой, интеллектуальной или светской элите.

Итак, к кому обратиться?

Для современных условий нашей страны, где психоаналитические услуги перечислены в газетной рекламе через запятую после "снятия порчи", где вершиной мастерства психотерапевта считается успешное запугивание клиента во время унизительной процедуры "кодирования", где манипулирование пациентом воспринимается морально оправданным, едва ли найдется достаточное количество компетентных и уважительных специалистов, отвечающих всем требованиям к хорошему психотерапевту.

Однако, может статься, что если потребитель психотерапевтических услуг, то есть Вы, уважаемый читатель, будете более взыскательным, сможете правильно оценить достоинства и недостатки психотерапевтов, участвовать осмысленно в консультативном процессе, ясно представляя, что именно происходит во время встреч, взаимодействовать с Вашим специалистом не "снизу вверх", а по принципу партнерства, то в нашей стране очень скоро появятся специалисты, соответствующие Вашим запросам. Общество должно воспитать своих психотерапевтов, а пока оно имеет тех, каких заслуживает, увы ... Реальность такова.

Специальность "психотерапевт", согласно распоряжению Минздрава, может получить только врач, то есть специалист с высшим медицинским образованием. И тогда, считается что достаточно полутора месяцев подготовки в Институте повышения квалификации врачей, чтобы любой терапевт, эндокринолог или эпидемиолог получил сертификат по психотерапии. Стали традиционными споры о том, должен ли психотерапевт обладать психиатрической квалификацией, но на сегодняшний день менее трети врачей-психотерапевтов ранее работали в психиатрии. В муниципальных органах здравоохранения Москвы занято около 70 ставок врачей-психотерапевтов, принимающих в районных и ведомственных поликлиниках, больницах и психоневрологических диспансерах.

Врач или психолог?

В столице существует также изрядное число психологов, занимающихся консультативной деятельностью. В чем же разница между врачом - психиатром, психотерапевтом и психологом? Суть в том, что психологи - диагносты основываются в основном на инструментальных данных - тестах, шкалах, опросниках, тогда как врачи - на непосредственном наблюдении пациента, что называется клиническим методом. Есть старая шутка, что на вопрос о том, какая сейчас погода, психолог сверится с показаниями барометра и статистикой метеоусловий за последние годы, в то время как психиатр просто распахнет окно. В нашей стране так сложилось, что медицинские психологи, получившие образование в МГУ или МПГУ, занимают, как правило, подчиненное положение по отношению к специалистам, закончившим медицинские институты.

Однако подчас именно психологи могут быть названы "психотерапевтами" с гораздо большими основаниями, нежели врачи. Психологическое образование предусматривает фундаментальную подготовку в области теории личности и межличностных отношений. Наш опыт свидетельствует о высоком уровне эрудированности психологов, их следованию основным психотерапевтическим принципам открытости и принятия. Кроме этого, у психологов нет медицинского авторитаризма, врачебного снобизма и претензий на всеведение, отраженных в старом анекдоте - "Доктор сказал в морг, значит в морг".

Однако, психолог не обладает необходимыми знаниями о патогенезе и клинических проявлениях душевных расстройств, не сможет надежно дифференцировать различные формы психической патологии, оценить общее состояние Вашего организма и предпринять попытку сопутствующего психофармакологического лечения. Теперь, исходя из представления о существующих специалистах, можно сделать первый шаг.

Психотерапевт в поликлинике по месту жительства

Попасть на прием к психотерапевту в этих учреждениях достаточно просто. Что Вас ждет в районной поликлинике? Возможно, очередь, томящаяся на клеенчатых диванах под плакатами о вреде курения, формальная атмосфера и поспешность специалиста, норма приема которого составляет 3 человека в час. Можно не опасаться, что Вас поставят на учет, однако в Вашей амбулаторной карте непременно будет сделана запись о Вашем эмоциональном состоянии. Скорее всего, Вам выпишут лекарства, возможно, предложат посетить сеансы "аутотренинга". Не стоит рассчитывать на то, что у врача бюджетного учреждения найдется время Вас внимательно выслушать. Еще меньше вероятность того, что Вас пригласят на индивидуальные встречи, когда специалист будет проводить с Вами терапевтическую работу, направленную на Ваш личностный рост. Таким образом, посещение психотерапевта в близлежащем медицинском учреждении имеет смысл в следующих случаях:

1) Ваше состояние настолько мучительно, что требует немедленной помощи специалиста, который смог бы разобраться, что происходит с Вами,

2) Вы приходите к специалисту, которого Вам порекомендовали Ваши знакомые, причем те из них, которые получили здесь конкретную помощь,

3) Вы хотите присмотреться к психотерапевту и "мотивировать" его для оказания Вам индивидуального особого внимания,

4) Свой визит Вы рассматриваете, как промежуточный этап в поисках хорошего психотерапевта и обращаетесь к врачу с просьбой, чтобы он посоветовал Вам куда обратиться за помощью.

Рекомендации для первой встречи с психотерапевтом

Для того, чтобы Вы смогли построить свои отношения со специалистом максимально эффективно (заметим, что установление продуктивного контакта является Вашей задачей в той же степени, что и психотерапевта), мы предлагаем руководствоваться следующими правилами:

1) Постарайтесь понять, насколько симпатичен Вам выбранный психотерапевт. Он не должен выглядеть чудаковатым, не должен претендовать на всезнайство или вести себя как "звезда психотерапии".

2) Не бойтесь пауз во время беседы, используйте их для того, чтобы приглядеться к интерьеру кабинета, часто отражающему вкусы и пристрастия психотерапевта.

3) Не спешите доверять специалисту, пока Вы не будете убеждены в его профессиональной и личной состоятельности. Если Ваш консультант работает в учреждении, попросите его объяснить, что из того, что Вы изложите ему будет занесено в соответствующую документацию (амбулаторные карты, истории болезни, компьютерные файлы и пр.)

4) Не стремитесь завоевать расположение врача. Будьте естественны. Будьте очень конкретны в описании симптомов, избегайте медицинских терминов, таких как "депрессия" или "невроз".

5) Не принимайте как истину в последней инстанции мнение вашего специалиста о Вашем состоянии, если таковое будет высказано во время первой встречи. Вы лишь должны быть убеждены в том, что он понял Вас полностью и правильно.


Источник: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=19321

Запись в истории болезни

Год выпуска: 2012

Автор: Б.Д. Цыганков, В.Я. Евтушенко

Жанр: Психиатрия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: История болезни составляется на каждого больного, который находится в стационаре любого лечебного учреждения. К таким учреждениям относятся и психиатрические, психоневрологические и наркологические больницы, отделения или палаты. Если стремиться к точности формулировок, то надо отметить, что история болезни составляется и ведется не только на больных, но и на тех людей, кто помещен в стационар в целях обследования состояния здоровья и у кого пока еще не выявлено никакой патологии, а также на тех здоровых лиц, которых госпитализируют по их желанию в целях обеспечения ухода за их родственниками. При этом вполне может случиться, что за весь период стационарного исследования болезнь у этих людей не будет найдена, и они будут выписаны из больницы с диагнозом «здоров» (или «психически здоров»). Поэтому название «история болезни» - достаточно условное. Современное название истории болезни «Медицинская карта стационарного больного» условно в такой же мере, поскольку подобная карта заводится на всех, помещенных в стационар, а не только на больных.
В истории болезни ведутся записи, фиксирующие результаты медицинского обследования состояния здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных исследований, данные медицинского наблюдения за состоянием пациента в течение всего времени его пребывания в стационаре. Поэтому история болезни оказывается тем медицинским документом, который содержит сведения, характеризующие состояние здоровья находившегося в стационаре человека и выявленные у него болезненные расстройства. Эти сведения служат основанием для постановки диагноза болезни, оценки трудоспособности пациента, определения его профессиональной пригодности, решения возникающих социальных проблем. Материалы стационарной истории болезни являются источником информации для амбулаторного врача в случаях, когда бывает необходимо последующее амбулаторное лечение или диспансерное наблюдение. История болезни нередко приобщается к уголовным или гражданским делам и тогда она становится материалом для судебно-медицинской экспертизы и выступает, как юридический документ. Поэтому все записи в истории болезни надо вести тщательно и настолько подробно, чтобы на основании их данных можно было бы уверенно судить о качестве и своевременности проведенного клинического исследования, о консультациях смежных специалистов, об обоснованности и сроках установления клинического диагноза, адекватности проводимой терапии, достижении поставленных целей. Необходимо помнить, что в случаях конфликтов российские суды оценивают ненадлежащее оформление первичной медицинской документации в пользу пациентов.
Правильное ведение истории болезни имеет для врача еще и большое учебно-воспитательное и научное значение. История болезни приучает врача к систематическому наблюдению, развивает у него клиническое мышление, укрепляет в нем чувство ответственности. История болезни - это и важный документ для изучения различных форм клинической патологии в области психиатрии и наркологии. Сопоставление историй болезни разных больных при достаточно точном и квалифицированном ведении этого документа позволяет пополнять наши знания в области изучаемой патологии, делать объективные и доказательные научные, статистические выводы и принимать нужные организационные решения.
Порядок оформления и ведения истории болезни определен рядом нормативно-правовых документов, ссылки на которые приводятся по тексту изложения материала. В тех случаях, которые не регулируются такими документами, приходится опираться на сложившуюся практику. На юридическом языке это называется «обычай делового оборота» или «обычно предъявляемые требования» (статьи 5 и 309 ГК РФ). Сюда относятся сложившиеся и широко применяемые правила поведения, не преду смотренные законодательством, независимо от того, зафиксированы ли они в каком-либо документе. Обычай делового оборота в медицине - это различные источники медицинских знаний (учебники, монографии, руководства для врачей, справочники по отдельным дисциплинам, журнальные статьи и т.п. материалы).
Руководство «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре» предназначено для врачей-психиатров и организаторов здравоохранения Москвы и других регионов, проходящих обучение в системе последипломного образования.


Содержание книги

«Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре»


ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
ДОКУМЕНТЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОМЕЩЕНИЯ В СТАЦИОНАР И ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ГАРАНТИИ БЕСПЛАТНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСИЯ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ И ЕГО ОФОРМЛЕНИЕ

  1. Это требует закон
  2. Полнота предоставляемой пациенту информации
  3. Добровольность
  4. Что означает информированное добровольное согласие при госпитализации в психиатрический стационар?
  5. Время действия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
  6. Давать осознанное согласие на госпитализацию может и человек, страдающий психическим расстройством
  7. Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар должны давать и недееспособные пациенты
  8. Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар детей и подростков
  9. Оформление согласия на медицинское вмешательство

ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ЕГО ОФОРМЛЕНИЕ

  1. Отказ от госпитализации
  2. Оформление отказа от госпитализации

НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР И ЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

  1. Недобровольная госпитализация - это одна из форм насильственного лишения свободы
  2. Основания для применения недобровольной (принудительной) госпитализации
  3. Особенности недобровольной госпитализации детей и лиц, признанных недееспособными
  4. Недобровольная госпитализация подростков в психиатрический стационар
  5. Независимость врача в решении вопросов госпитализации
  6. Процедура оформления недобровольной госпитализации при приеме больного в психиатрический стационар

НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ НАРКОЗАВИСИМЫХ

  1. Наркологическая патология может быть выражением тяжелого психического расстройства
  2. Поведение наркозависимого может быть опасным и для него самого, и для окружающих
  3. Оставление наркозависимого без медицинской помощи может причинить существенный вред его здоровью
  4. Решение вопроса о недобровольной госпитализации в наркологические стационары Москвы

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (медицинской карты стационарного больного)
ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОФОРМЛЕНИЕ ЛИСТА ОСМОТРА ПАЦИЕНТА ВРАЧОМ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ (ДЕЖУРНЫМ ВРАЧОМ)

  1. Описание состояния и постановка диагноза
  2. Оформление недобровольной госпитализации
    1. Решение врача должно быть обоснованным
    2. С чего начинается недобровольная госпитализация
  3. Назначения дежурного врача
  4. Принятие мер по сохранению врачебной тайны
  5. Оформление приема денег, документов и ценностей, находящихся у больного

ОФОРМЛЕНИЕ ВКЛАДНОГО ЛИСТА «ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, ПАТОЛОГИЯ, ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ»

  1. Выбор и назначение лечащего врача
    1. Лечащего врача для больного назначает заведующий отделением
    2. Лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения
    3. Лечащий врач должен быть в штате больницы
  2. Права и обязанности лечащего врача
    1. Обязанности лечащего врача
    2. Лечащий врач - понятие функциональное, но не должностное
  3. Время и форма записи первичного осмотра
  4. Составляющие стационарного обследования пациента
  5. Получение и запись анамнестических сведений
    1. Анамнез - это совокупность сведений о больном
    2. В медицине анамнез строится по определенному плану
    3. Сбор анамнеза при психических заболеваниях имеет свои особенности
  6. Описание психического статуса больного
    1. Психический статус должен описываться, а не квалифицироваться
    2. Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, которых у больного нет
    3. Лексика описания статуса
    4. Схема описания психического статуса
  7. Постановка предварительного диагноза
  8. Первичный осмотр всегда должен завершиться постановкой диагноза
  9. Постановка диагноза может быть целью помещения в больницу, но цель стационирования не может быть диагнозом
  10. Диагноз надо ставить и при сомнениях в его правильности
  11. Подтверждение необходимости недобровольной
  12. госпитализации или отказ от нее
    1. Комиссионное освидетельствование недобровольно госпитализированных больных проводится незамедлительно
    2. Вопрос о госпитализации лица в недобровольном порядке решается в суде по месту нахождения психиатрического учреждения
    3. А если недобровольно госпитализированный больной соглашается лечиться в больнице?
  13. Оформление в истории болезни принудительного лечения по определению суда
  14. Уточнение диагноза: приглашение специалистов-консультантов
  15. Постановка клинического диагноза
    1. Достоверный клинический психиатрический диагноз должен быть доказательным
    2. Формулировка диагноза в истории болезни дается в соответствии с МКБ-10
    3. Клинический диагноз должен быть поставлен больному в течение 10 дней
    4. Диагноз больному ставит его лечащий врач Обоснование диагноза
    5. Пределы компетенции лечащего врача при постановке диагноза. Психологический диагноз
    6. Реабилитационный и реабилитирующий диагноз
    7. Недопустимость гипердиагностики
    8. Запись клинического диагноза на титульном листе истории болезни
  16. Назначение больному лечебно-охранительного режима
  17. Назначение персоналу режима наблюдения и надзора за больным
  18. Назначение лечения
    1. Определение общего плана обследования и лечения
    2. Согласие на госпитализацию в больницу еще не означает автоматического согласия больного на проведение ему лечения
    3. Согласие больного надо получать при назначении ему каждого нового лекарственного препарата (лечебной процедуры) и каждого нового курса лечения
    4. Отказ от назначенного лечения
    5. Назначенное лечение должно соответствовать утвержденным стандартам (моделям)
  19. Назначение лекарственных средств
    1. Ограничения, накладываемые на деятельность врача в вопросах лечения
    2. Некоторые лекарственные препараты могут назначаться лечащим врачом-психиатром только по согласованию с врачом-специалистом
    3. Назначение стационарным больным лекарств, не входящих в стандарты и в формуляры
    4. Врач стационара не имеет права на выписку рецепта на лекарственный препарат
    5. Назначение лекарственных средств «offlabel»
    6. Назначения лекарств фиксируются в истории болезни и заверяются подписью лечащего врача
    7. Назначение лекарственных средств фиксируется в истории болезни
  20. Назначение ухода за больным
  21. Назначение мер социальной защиты
  22. Меры по сохранению врачебной тайны
    1. Понятие врачебной тайны
    2. Воля больного должна быть документирована
  23. Предоставление больному информации о результатах
  24. врачебного осмотра и данных обследования
    1. Кто имеет право и должен давать больному информацию?
    2. Ознакомление больного с медицинской документацией
    3. Запросы необходимых медицинских и других документов
  25. Оформление подписи лечащего врача

ВЕДЕНИЕ ДНЕВНИКОВЫХ ЗАПИСЕЙ

  1. Функции дневниковых записей
  2. Частота дневниковых записей
  3. Содержание дневниковых записей
    1. Дневниковые записи должны быть ежедневными
    2. Представление динамического статуса
    3. Оформление передачи больного от одного врача к другому
    4. Переводы больного в другое отделение
    5. Переводы больного в другое лечебное учреждение
  4. Разборчивость записей в истории болезни
  5. Правдивость записей
  6. История болезни — не место для административных «разборок»
  7. Запись осмотров больного заведующим отделением
  8. Запись осмотров дежурными врачами при вызове их к больному
  9. Запись врачебных назначений
  10. Этапный эпикриз
  11. Записи наблюдений медсестер
  12. Записи консультативных и комиссионных осмотров
    1. Консультации пациента
    2. Врачебная комиссия и консилиум врачей
      1. Консилиум врачей
      2. Врачебная комиссия
    3. Запись решений врачебной комиссии о необходимости продления стационарного лечения больного при его временной нетрудоспособности
    4. Можно ли установить группу инвалидности лицу без его согласия?
    5. Если лечащий врач не согласен с решением врачебной комиссии
    6. Ответственность врачей за принятие коллегиальных решений
  13. Нарушение больными предписанного им лечебно-охранительного режима
  14. Самовольные уходы больных
  15. Лечебные и домашние отпуска
    1. Лечебный отпуск
    2. Домашний отпуск

ДРУГИЕ ВКЛАДНЫЕ ЛИСТЫ

  1. Температурный лист
  2. Лист назначений

ОФОРМЛЕНИЕ ВЫПИСКИ БОЛЬНОГО

  1. Завершение оформления титульного листа истории болезни
  2. Выписной эпикриз и выписка из истории болезни
  3. Оформление выписки из истории болезни
  4. Оформление выписки в связи с отказом от лечения
  5. Направление выписки из истории болезни во внебольничное медицинское учреждение

ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ЛИЦ, УХАЖИВАЮЩИХ ЗА БОЛЬНЫМ РОДСТВЕННИКАМИ
ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ БОЛЬНОГО

  1. Констатация летального исхода
  2. Посмертный эпикриз и посмертный диагноз
  3. Алгоритм действий врача в случае смерти больного
  4. Отмена вскрытия
  5. Порядок передачи тела на вскрытие
  6. Оформление врачебного свидетельства о смерти
    1. «Врачебное свидетельство о смерти»
    2. Правовые парадоксы, связанные с выдачей врачебного свидетельства о смерти
  7. Сличение клинического и патолого-анатомического диагнозов
  8. Клинико-анатомический анализ
    1. Алгоритм действий врача в случаях публичного проведения клинико-анатомического анализа

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

  1. Проведение судебно-психиатрической экспертизы
    1. Особенности записи дежурного врача
    2. Сбор объективного анамнеза
    3. Дневниковые записи
    4. Оформление комиссионного освидетельствования
    5. Комплектация истории болезни перед сдачей ее в архив
  2. Проведение принудительного лечения

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ЗА НАРУШЕНИЯ, ДОПУЩЕННЫЕ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
АРХИВНОЕ ХРАНЕНИЕ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ

  1. Оформление истории болезни перед сдачей ее архив
  2. Размещение и хранение историй болезни в архиве
  3. Выдача историй болезни из архива
  4. Выдача (высылка) выписок из истории болезни

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

  1. История развития автоматизированных систем ведения истории болезни
  2. Преимущества использования автоматизированных систем ведения истории болезни
  3. Недостатки автоматизированной системы ведения истории болезни
  4. Ввод данных
    1. Получение информации
    2. Введение данных
    3. Кодирование
    4. Свободный текст
    5. Сочетание свободного текста и кодов
    6. Предотвращение ошибок
    7. Особенности ввода врачебных данных
    8. Альтернативные варианты ввода и отображения информации
  5. Бумажные документы и видеотерминалы
  6. Компьютерные сведения о течении заболевания
  7. Заключения и эпикризы
  8. Поиск нужной информации
  9. Графические терминалы
  10. Повествовательные отчеты
  11. Система МедПомощь
  12. Долгосрочное хранение данных
  13. Модульная база знаний
  14. Компьютерный обмен данными
  15. Некоторые функции системы МедПомощь
    1. Прогнозирование риска внутрибольничной инфекции
    2. Отчет о применении лекарств
  16. Будущее автоматизированных систем ведения истории болезни
  17. Можно ли в психиатрической больнице вести историю болезни только в компьютерном варианте?

ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (проект стандарта ее ведения)

  1. Структура электронной истории болезни
  2. Создание электронной истории болезни
    1. Право на создание и работу с электронной историей болезни
    2. Персонифицируемость электронной истории болезни
    3. Пользовательский интерфейс электронной истории болезни
    4. Электронная цифровая подпись
  3. Электронный медицинский архив
    1. Хранение электронной истории болезни и доступ к ней
    2. Права и организация доступа пациентов к электронной истории болезни
    3. Права и организация доступа к электронной истории болезни представителей сторонних и вышестоящих организаций
    4. Передача копий электронной истории болезни по электронным каналам связи
    5. Создание бумажных копий электронной истории болезни
    6. Создание электронной медицинской карты поручили «Ростелекому»
    7. Образец подписки, даваемой сотрудником, при предоставлении ему прав доступа к электронной истории болезни

ЛИТЕРАТУРА

скачать книгу:«Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре»


Источник: http://www.BooksMed.com/psixiatriya-psixologiya/2463-oformlenie-i-vedenie-istorii-bolezni-v-psihiatricheskom-stacionare-cygankov-bd.html
Смотрите далее: